支付方式改革对医院管理的影响分析(2)

图1 DRG付费下的医院流程

医保对医疗服务供需双方特别是对供方的引导制约作用尚有提升空间，支付方式引导医院精益管理已成为共识[7-10]，基于支付方式改革的医院管理提质空间还很大。由于我国长期处于按数量付费模式的支付体系，作为医院管理者在运营医院时更多的是关注床位使用率、门诊人次、住院人次等，管理部门围绕基本统计职能而开展工作，随着各地支付方式改革开展，医院应着重考虑其对医院管理的影响及医院发展战略部署。

3 实行DRG支付方式改革对医院管理影响

3.1 对医院管理机构职能定位的影响

经济目标对管理定位及方法产生一定影响，建立医疗服务质量和经济目标之间的联系对于医院管理者来说是一个重要问题，医院运营部门、财务部门面临基于DRG付费方式改革挑战，需要面向医疗服务群体，合理利用现有资源，提升医疗技术，改善医疗服务，控制医疗费用及保证患者就医质量之间寻找最佳平衡点。前期由于医院缺乏有效的成本管控办法，一定程度上制约支付方式改革成效，成本管理局限于成本核算，管理方法相对简单[11]，支付方式改革激发医院成本核算精细化、医疗行为规范化、收治患者合理化，通过DRG数据分析评价可以获取病种在医院人力、物力资源的消耗及所承担的费用，即为患者提供服务成本和盈利能力。为了认定医疗服务提供者、医院组织运行是否有效，充分利用获得的数据和信息建立标准化的成本核算和质量服务体系具有重要意义。对于医院管理者而言，还要建立灵活透明的管理机制以支持激励机制的不断调整和完善。实行医保支付方式改革催生运营部门、财务部门职责再定位，医院应当重视指标体系建设，并识别运营管理优先级指标体系。

医院的医保管理工作体现政策性，即无论是否实行医保支付方式改革，都是围绕当地社会保险管理办法及双方签订的协议书开展执行、督导、政策传达等工作。在这个过程中医院要搭建监督机制、管控医生行为并实行信息化管理[12]，实行DRG付费后需完成日常监督工作，即审核患者基本医保信息、落实参保人知情告知、监督临床科室协议执行情况等。实行DRG付费尚属试点阶段，需要借助执行以校正入组病例，所以应结合实际情况建立相应的补充结算机制以保障结算工作顺利进行。在患者费用结算程序上，考虑到医院编码操作、信息核对等因素，应当对结算患者进行分流，即实行患者预出院延后结算机制。

3.2 对医院质量管理的影响

面对支付方式改革，医院管理面临三个问题，首先在医院管理层面如何落实“健康中国”战略，促进改进患者就医可及性、安全性、可支付性三大核心问题；其次基于医保支付方式改变医院如何实现发展，提高竞争力；最后如何建立合理的微观评价机制。支付方式的改变对医疗质量安全监管部门职能提出更高的要求，监管部门应当通过信息化监管促进医生规范行医，加强关键节点、关键部门监控；在诊疗过程中，有信息化支撑实时动态监测。临床医生填写疾病诊断规范、编码正确是重要一环，不可忽略临床一线医生的参与性，以DRG为基础的管理实践是否成功，最重要的方面是医务人员动机培养、组织文化变革，如果不改变思维，医院管理创新易受医务人员抵制。临床科室自身的管理水平也需要与时俱进，在提质量、改服务、控成本上下功夫，提高医务人员技术劳动价值。

3.3 对病案管理的影响

病案管理工作是支付方式改革的重要影响因素，病案管理部门应当建立电子病历系统，提高病案利用价值，严把病历书写质量。病案首页信息填写正确与否直接关系到DRG付费能否顺利实现，所以从收集病案信息开始就必须层层把关，加强病案首页、入院记录、病程记录、医嘱等质量控制。疾病和手术编码是病案数据质量的关键一环，需加强医院编码员及临床医生编码培训，如金华中心医院配合支付方式改革增加病案编码员后，病案数据质量显著提高[13]。建立病案质量监管机制，严格执行《病历书写规范》，建立病案信息的准确性及有效性审查机制；针对病案编码，利用信息系统智能审核。基于上述职能转变，病案事后监管转变为事中监管，病案编码由归档病历编码转变为编码员与临床医生共同协商。

3.4 对信息管理的影响

推行DRG收付费首要因素是信息化建设，全国范围内医院信息化水平参差不齐，经济水平影响大，三级医院信息化水平相对较高，二级乃至社区医院信息化建设水平较低，数据提取水平及数据准确性相对不高，所以医院信息及时是实现支付方式改革的重要因素[14]。有必要建立监管医院服务的成本和质量的信息系统，通过对DRG数据分析评价，对病种开展成本分析，可以为医院管理工作提供支持。建立信息大数据系统是精益管理及科学化决策管理的基础，医院精益管理是通过各种信息手段，将实行DRG工作的每一环节做到精确化、模块化、数据化，以提高医院可操作性、执行力及效率。

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