支付方式改革对医院管理的影响分析

深化医疗保险支付方式改革是新医改重要一环，各地实践表明，支付方式改革在调节医生行为、引导医疗资源配置等方面取得积极成效[1-2]。2017年国务院办公厅发布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，进一步明确了医疗保险（以下简称医保）在医改中的基础性作用，强调通过支付方式改革激发医疗机构规范行为、控制成本、优化资源配置以及完善激励机制，医疗机构要重视医保导向作用，提高管理水平。

2017年国务院办公厅发布《关于建立现代医院管理制度的指导意见》提出医院13项管理制度，为医院管理提供框架，本文在总结我国医保支付方式改革的基础上，结合部分地区实施DRG付费的经验，从医院组织架构、管理流程改造、医院质量管理、信息管理等方面分析支付方式改革对医院管理的影响，并提出对策建议。

1 医保支付方式概述

1.1 医保支付的价值导向

1978年世界卫生组织（WHO）对医疗保险定义为：让人人享有合理的基本医疗服务，WHO对医疗保障提出了合理的医疗管理运行“铁三角”定理，即可及性（access）、安全性（quality）及可支付性（cost）[3]。可及性内涵包括普惠性，强调人人可及，需要藉由医疗保险调整医疗资源配置；安全性强调医疗质量及安全，医学目的、医生价值观是时刻考虑患者疾苦，一切为人民健康，医院提供医疗服务是促进疾病转归向好，而非造成损害，医保对于医生行为、医院医疗技术发展具有导向作用；可支付性是实现可及性的必要条件，医保要保障人民的基本医疗需求，引申到医院管理中要做好医疗成本的合理控制。2007年美国医疗保健改善研究所（IHI）提出了优化卫生系统绩效的框架，包括改善人群健康、改善患者就医体验、减少人均医疗费用[4]。

1.2 医保支付方式发展阶段

医保支付方式从国际上看分三个阶段：数量付费（FFS）阶段、质量付费（DRG）阶段、价值付费（VBP）阶段[3]。数量付费（FFS）是以医院为核心，主要以人头、人次、项目、检查项目等收费。质量付费是按病种难易程度及疾病相关分组（DRG）收付费。按疾病诊断付费的目的是减少过度医疗服务，控制医疗费用不合理增长。价值付费出现于美国奥巴马医改时期，强调回归以患者为中心的评价以及定价，医疗服务定价权威是患者体验和疗效评估，而非政府和医院，价值付费推动医院管理朝以人为本方向发展。

1.3 我国医保支付改革进程

按数量付费支付方式在中国长期占据主导地位，按项目付费是医疗费用支出上涨主要原因，从1980 ～ 2017年，我国卫生总费用平均增长率达14.75%[5]，医疗资源分配不均衡、优势医疗资源过度集聚是这一时期的显著特点。新一轮医改中，支付方式改革是重要内容，推进支付方式分类改革。深圳市、三明市和克拉玛依市开展C-DRG收费方式试点工作，国家医保局成立后将30个城市作为DRG付费国家试点城市，发布《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》、《国家医疗保障DRG（CHSDRG）分组方案》。实行按质付费是导向，但是也可能诱发医疗服务提供者的道德风险，比如将术前检查环节置于门诊环节，压缩住院患者在院时间，取消成本高的临床项目，对医院审查工作、运营管理提出挑战[4]。

2 实行DRG支付方式改革在医院的实施过程

我国在20世纪80年代末开始了对DRGs的研究和探索，一直未与付费方式关联，究其原因实现DRG付费实施缺少标准编码、病案首页信息准确性、疾病诊断和手术操作标准编码、信息技术4个方面支撑。医院开展支付方式改革会引起组织架构、医院管理流程及运营管理变化，医院推进DRG支付方式改革工作分为改造准备期、模拟测试期和支付实施期[6]。

准备期首要任务是建立组织机构成立领导小组，领导小组设秘书科室以统筹、协调整体工作开展及推进，领导小组下设四个小组以保障付费改革顺利开展，即数据维护与运行保障小组、病案首页数据字典和质控小组、临床疾病诊断库和手术操作项目编码库管理小组、费用管理小组，医院明确上述小组职责，在此基础上开展流程梳理工作、职责制定工作，理清工作相关机构关系。在医院管理流程方面，传统的住院患者全过程管理包括两部分，第一部分是患者参与的过程，主要是从门急诊入院再到出院结算,第二部分是基于医院病案数据管理的过程，从病历归档到编码、上传数据。而基于DRG收付费，在流程上需改变三个环节以实现DRG付费，一是入院准备中心，主要是完整采集患者信息；二是病案编码工作提前至患者费用结算前，由信息化系统支撑完成疾病分组及编码；三是物价、医保核查（图1）。在门急诊入院环节需规范和完善门急诊临床诊断库，在住院环节需规范住院临床诊断库、住院临床操作编码库，完成与《全国医疗服务价格项目规范表》的对接。

文章来源：《治理研究》 网址: http://www.zlyjzz.cn/qikandaodu/2021/0223/1042.html