国内首次!《急性心肌梗死后心室重构防治专家共(3)-治理研究

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国内首次!《急性心肌梗死后心室重构防治专家共(3)

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4.2 心肌梗死后心室重构的治疗目标

预防、减缓或逆转心室重构以降低HF与死亡发生风险是心肌梗死后心室重构的主要治疗目标，干预措施主要包括危险因素预防、早期血运重建及择期行相关梗死血管开通、药物治疗以及基于器械的辅助治疗等。

4.3 心肌缺血再灌注治疗

心肌缺血再灌注治疗包括抗血小板治疗、静脉溶栓治疗、PCI及冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)等，是防止和逆转心室重构的根本治疗措施，可有效防止心肌梗死后心室重构，从而改善患者的心功能和预后。AMI患者应尽早血运重建(如行PCI)，若条件不允许，可考虑早期溶栓。早期溶栓治疗(出现症状<3h)有助于控制左心室室壁异常活动的幅度[31]。

4.4 药物治疗

4.4.1.血管紧张素转化酶抑制剂(angioensin converting enzyme inhibitors， ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(angiotensin Ⅱ receptor antagonist，ARB):所有AMI患者均应尽早使用ACEI以降低心室重构而引起的HF和死亡风险。对不能耐受ACEI的患者推荐ARB[32-33]，并按指南要求将ACEI/ARB滴定到靶剂量或最大耐受剂量。

4.4.2. β受体阻滞剂:所有AMI患者均应尽早使用β受体阻滞剂以预防或延缓HF的进程，降低死亡风险，并能降低无症状的左心室收缩功能障碍患者发生心律失常的风险[34]。应按指南要求滴定到靶剂量或最大耐受剂量，将静息心率控制在60次/min 左右。

4.4.3.醛固酮受体拮抗剂:AMI后且LVEF≤40%，有HF症状或合并糖尿病患者，尽早使用醛固酮受体拮抗剂(又称为盐皮质激素受体拮抗剂)，联合ACEI/ARB及β受体阻滞剂，可使纽约心脏病学会(New York Heart Academy， NYHA)心功能分级Ⅱ~Ⅳ级的射血分数减少的HF(ejection fraction reduced heart failure， EFrHF)患者获益，降低全因死亡、心血管死亡、猝死和 HF 住院率[35]。AMI后左心室收缩功能障碍的患者中应用醛固酮受体拮抗剂治疗可升高白细胞介素-33(interleukin-33，IL-33)，并且降低可溶性ST2，减缓心室重构的发生进程 [36]。

4.4.4.血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(angiotension receptor enkephalinase inhibitor，ARNI):沙库巴曲缬沙坦(LCZ696)是全球首个ARNI类药物。有研究证实，在EFrHF患者中，沙库巴曲缬沙坦治疗不仅能够降低NT-proBNP水平、提高LVEF，而且在改善心脏结构和功能及逆转心室重构方面均显著优于 ACEI/ARB[37-39]，应按指南要求将ARNI滴定到靶剂量或最大耐受剂量。还有研究证实，沙库巴曲缬沙坦能通过降低EFrHF患者非持续性室性心动过速与室性期前收缩发生风险，从而缓解心脏电重构的发生[40]。2016年已经启动更大规模的AMI后早期沙库巴曲缬沙坦预防心血管事件的研究[41]，将为AMI后患者治疗开启新篇章。

4.4.5. 他汀类药物:参考2013年美国心脏病学院基金会/AHA心力衰竭管理指南，推荐所有 AMI患者应当早期使用他汀类药物，以降低HF住院风险与心血管事件发生风险[42-43]。

5. 器械辅助治疗

严重心室重构、HF症状重且药物治疗效果差的D期患者，必要时可植入左心室辅助装置(left ventricular assist device，LVAD)，LVAD可显著缩小腔室内径，并调节多种分子变化，从而有效地促进可逆性重构的发生[44]。在电重构猝死的预防上，指南建议以下人群可考虑植入型心律转复除颤器(implantable cardioverter defibrillator，ICD):(1)心肌梗死后至少40 d或血运重建后至少90 d，在接受合理药物治疗的基础上，如果LVEF仍≤35%且NYHA心功能分级Ⅱ级以上的患者;(2)无症状的AMI后患者，LVEF仍≤30%，并且期望有1年以上良好生活质量的患者[44]。

▼ 六、随访管理

推荐心肌梗死患者出院后每2周随访1次，病情稳定后改为每1~2个月1次，随访的内容包括测量血压及心率、临床评估心功能分级、肾功能与电解质、治疗依从性与不良反应;根据病情行BNP/NT-proBNP、经胸超声心动图和动态心电图检查，通常在规范治疗3个月后，患者临床状况可发生变化，建议每6个月进行1次病情评估，根据评估结果及时进行药物调整等措施。

建议药物治疗的同时进行患者教育和康复治疗，患者教育主要内容包括药物治疗依从性、饮食指导与生活方式干预等;康复治疗有助于更好地控制危险因素、提高运动耐量和生活质量。如患者病情允许，应在住院期间尽早开始康复治疗，出院后根据情况循序渐进的进行康复治疗。

文章来源：《治理研究》网址: http://www.zlyjzz.cn/zonghexinwen/2020/0926/639.html