国内首次!《急性心肌梗死后心室重构防治专家共(2)-治理研究

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国内首次!《急性心肌梗死后心室重构防治专家共(2)

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此外，可溶性致癌抑制因子2(suppression of tumorigenicity 2，ST2)参与心肌梗死区的炎症反应，与心肌纤维化和心室重构有关，从而影响心肌梗死预后[18-19]。近些年来的研究发现，心肌梗死后常发生室性心动过速、心房颤动等多种电生理活动紊乱，即电重构。当前对电重构发生机制了解尚有限，有待进一步深入研究[20]。

▼ 三、急性心肌梗死后心室重构评估指标与诊断工具

3.1 一般检查

所有AMI患者入院时均要及时行心电图、胸片、初始血液检查(包括全血细胞计数、血清电解质、血尿素氮、肌酐、肝功能检测、空腹血糖、血脂和促甲状腺激素)、高敏肌钙蛋白与NP水平等，有条件的医院可同时检测血液ST2水平。

一般检查中生物标志物NP在AMI后心室重构的预测中具有重要的价值。AMI患者在急诊室、住院期间或行PCI前后，应及时测定血浆NP水平，包括BNP与N末端B型利钠肽前体(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)。在患者之后的随访中，应对BNP与NT-proBNP的浓度进行多次检测，有助于识别患者是否正在发生心室重构。若患者血清BNP或NT-proBNP浓度低且波动不大( 阈值:BNP<100>

3.2 心脏影像学检查

心脏影像学的检查对心肌梗死后心室重构的诊断与治疗具有重要意义。心室重构常用的影像学检查方法包括超声心动图检测、心脏磁共振成像(cardiac magnetic resonance imaging，CMRI)与放射性核素显像等。超声心动图因使用简单、可及性(包括便捷性)、安全性与可动态观察心脏的结构和功能等特点，是临床评价心脏收缩与舒张功能首选的方法。

3.2.1. 经胸超声心动图:在条件允许的情况下，建议确诊AMI患者即刻行超声心动图检查;若条件不允许，建议确诊为AMI后24~48h内，患者须行超声心动图检查 [23]，并在以后3~6个月的随访中，联合生物标志物、临床症状及体征，加强超声心动图的定期监测。超声心动图主要观察内容包括:(1)二维超声心动图评价心脏结构与形态。评价指标有各腔室径线、室壁节段运动与形态改变、瓣膜结构与活动及腔室是否有异常回声等。(2)彩色多普勒超声检查评价血流动力学。评价内容主要有各瓣膜是否存在关闭不全、二尖瓣口与三尖瓣口血流频谱类型、室间隔或室壁是否有穿孔的异常血流信号等。(3)心功能评价。收缩功能主要评价指标有LVEF，强调采用双平面辛普森法测量。LVEDV和左心室收缩末期容积(left ventricularend-systolic volume，LVESV)也是评价心脏收缩功能的常用参数 [24]。舒张功能评价常用指标是二尖瓣口血流频谱类型改变。另外、应变率成像能对心肌的力学参数改变进行有价值的评价。超声心动图评价AMI后患者心室重构时，应注意以下几点:(1)必须了解患者病史，超声心动图像须结合临床症状与体征。(2)各种超声成像技术综合运用，各种超声参数一定要综合分析。(3)强调超声心动图的及时随访检查。

:CMRI是目前公认测量心室容积、室壁厚度、左心室质量和LVEF等心脏收缩与舒张功能指标的金标准，准确性明显优于经胸超声心动图 [25]。利用延迟钆增强技术与T1加权成像一起，CMRI是首选的评估心肌纤维化的成像方法，能区分可逆性与不可逆性心肌损伤[26]。CMRI还可提供关于瘢痕形成和位置、透壁性坏死和微血管阻塞等多项与患者预后相关的信息[27]。

3.2.3.其他诊断检查[27]:包括放射性核素显像、单光子发射计算机断层成像(single-photonemission computerized tomography，SPECT)以及正电子发射断层成像(positron-emission tomography，PET)等，均可用于评估心肌缺血范围和存活心肌比例 [28]，但会将患者暴露于电离辐射中。

▼ 四、急性心肌梗死后心室重构的诊断与治疗

4.1 AMI后心室重构的诊断

AMI后心室重构诊断依赖于病史、实验室检查、心脏影像学检查和功能检查，具体诊断流程可参考图 1。首先通过心电图、BNP/NT-proBNP检测等判断有无心室重构的可能性，再通过经胸超声心动图、CMRI等心脏影像学检查明确是否存在心室重构。目前心肌梗死后心室重构的诊断尚无统一明确标准。台湾学者建议，AMI 后通过超声心动图双平面法测量左心室容积，LVESV从初始检测到随访6个月如增加>15%，则将其诊断为左心室重构[29]。有专家建议心肌梗死后无症状左心室收缩功能障碍患者的LVEF阈值范围为<50%即可诊断为心肌梗死后心室重构[30]。另有学者支持LVEDV增高达到20%可诊断为心室重构[17]。

文章来源：《治理研究》网址: http://www.zlyjzz.cn/zonghexinwen/2020/0926/639.html