利尿剂抵抗的可能原因 利尿剂抵抗的防治策略(2)

4。使用醛固酮受体拮抗剂:

襻利尿剂可激活RAAS，加剧继发性醛固酮增多症。而大剂量醛固酮受体拮抗剂抑制潴钠可增强利尿，两者联用常可取得很好的效果。由于这种方法的安全性数据有限，使用需非常谨慎，并密切监测容量状态和电解质，避免高血钾。

5。更换襻利尿剂:

托拉塞米是一种磺酰脲吡啶类利尿剂，其作用机制和作用部位和呋塞米相似，但排钠利尿作用较呋塞米强，口服吸收迅速，生物利用度达到80%~90%，该药有80%通过肝脏代谢，所以肾功能衰竭时该药半衰期变化很小，并且托拉塞米有一定内源性抗醛固酮作用，因而长期应用造成低钾血症少而轻。此外也可选用布美他尼。

6。改用或联用托伐普坦(tolvaptan):

常规利尿剂会激活神经内分泌激素并进一步刺激血管加压素的不适当释放，引起更多的游离水潴留和渗透压下降，所以对于失代偿性心衰患者低钠血症的治疗比较困难。而托伐普坦是一种新型加压素V2受体拮抗剂，药理研究显示具有利尿作用并且不伴有明显电解质丧失。

因此，托伐普坦合用常规利尿剂是治疗低钠血症、缓解体液潴留的有效方法，并可减少常规利尿剂的用量和不良反应。临床试验证明了其安全有效性，推荐用于心衰患者常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或肾功能损害倾向的患者，可显著增加尿量、改善充血相关症状[2]。

7。纠正低血容量:

长期襻利尿剂治疗可导致电解质紊乱，包括低钾血症、低镁血症、低血容量。此时应注意纠正，尤其是注意纠正低血容量。临床一线医生往往关注尿量而忽视血容量，有效循环血量不足可导致利尿效果下降，此时强化利尿则会进一步加重肾脏损害。因此，对于有效循环血量不足的心衰患者适当扩容(如静脉补充白蛋白联合使用利尿剂)可改善利尿药的疗效和患者整体状况。

8。纠正低钠血症:

传统观点认为，限钠是控制水钠潴留的关键措施，但重度心衰患者过度限钠有可能进一步激活神经内分泌系统并导致肾脏功能性水钠排泄障碍，称之为'心肾综合征'。

对于顽固性心衰患者，尤其是伴有低钠血症的患者，必要的高张盐水可能有重要的治疗意义。然而，鉴于急性失代偿性心衰患者机体总钠量过多，使用这种抑制机体不良反应和促进利尿疗效的治疗方案还需更严谨的对照试验来验证。目前认为加压素V2受体拮抗剂是治疗低钠血症的首选用药。

9。联合应用多巴胺:

早期研究表明小剂量多巴胺可增加稳定性心衰患者的肾小球滤过率和肾血流量。因此，既往的心血管疾病防治指南建议患者出现利尿剂抵抗时可给予小剂量多巴胺。但刚公布的急性心衰肾脏优化治疗评估(ROSE–AHF)研究显示，对急性失代偿性心衰伴有肾功能不全的患者，小剂量多巴胺与襻利尿剂联合用药并未能显著增加尿量和改善肾功能。所以，联合利尿剂和小剂量的多巴胺究竟能否改善液体潴留和肾功能仍有待进一步研究确认。

10。超滤:

近来外周静脉–静脉超滤成为利尿剂抵抗心衰患者替代襻利尿剂治疗ADHF的有效方法，可快速地清除更多的容量负荷和钠盐，减少水钠潴留，使患者能尽快出院和减少再住院次数。

有研究显示(UNLOADTrial)只要患者符合急性心衰伴高血容量，血肌酐≥1.5mg/dl或口服呋塞米80mg无效两个条件，在住院后12h内、应用静脉利尿剂前开始血液净化治疗，即能安全有效地减轻患者高容量负荷，缩短患者平均住院天数及减少再住院率[8]。

RAPID–CHF临床试验[9]也观察到了类似结果，24h净超滤清除量(4650ml)与常规治疗清除量(2838ml)比较差异有统计学意义(P=0.001)，且48h内超滤呼吸困难和心衰症状明显改善。但超滤能否改善心肾综合征患者的肾功能和生存率，目前尚无定论。

美国国立卫生研究院资助的超滤技术治疗急性失代偿性心衰和心肾综合征患者的有效性研究(CARRESS–HF)，将ADHF、WRF和持续超负荷的患者随机分为超滤组和阶梯药物治疗组，结果显示主要终点(96h后血清肌酐的变化)和次要终点(体质量变化)在两组间差异无统计学意义。CARRESS–HF研究表明超滤对急性心肾综合征患者治疗并不优于阶梯药物治疗[10]。

而且必须注意的是，超滤时血管内血容量的移除率不能超过毛细血管再充盈率，因为这可能进一步激活RAAS、导致低血压和肾损伤。无论是住院或门诊患者，反复超滤的获益并不明确。对于静脉通路不佳、血液高凝状态、低血压、晚期肾疾病、心原性休克和那些需要正性肌力药物维持的患者，一般不适用于超滤治疗。因此，目前指南推荐超滤治疗仅用于对初始药物治疗无反应的患者。

文章来源：《治理研究》 网址: http://www.zlyjzz.cn/zonghexinwen/2020/0810/398.html